实用新型专利请求书

请按照本表背面“填表注意事项”正确填写本表各栏

此框内容由专利局填写

⑥ 实名 用  新 型称

①

申请号　　　（实用新型）

②分案

提交日

③

⑦   发 明 人

申请日

④ 费减 审批

⑤ 挂号号码

⑧       申     请     人

第一署名申请人

姓名或名称

单位代码或个人身份证号

国籍或居所地国家或地区

电  话

地址

邮 政 编 码

省、自治区、 直辖市名称

市（县） 名   称

城区（乡）、 街道、门牌号

第 二 申 请 人

姓名或名称

国籍或居所地国家或地区

电  话

邮政编码

地 址

第 三 申 请 人

姓名或名称

国籍或居所地国家或地区

电  话

邮政编码

地 址

⑨联  系  人

姓   名

电  话

邮政编码

地 址

⑩ 确定非第一署名申请人为代表人声明             特声明第    署名申请人为申请人的代表人

11   代     理

代 理 机 构

名    称

代  码

邮政编码

电  话

地   址

代理人 1

姓    名

代理人 2

姓    名

工作证号

工作证号

电    话

电    话

12分案申请

原申请号：

针对的分案申请号：

原申请日：  年  月  日